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["介護予防サービス・支援計画書"]
["NO.　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"作成日　："]
["利用者名",null,null,null,"認定年月日",null,null,null,"認定の有効期間",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"初回・紹介・継続","認定済・申請中","要支援１・要支援２","地域支援事業"]
[]
["計画作成者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,"委託の場合：","計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,"　"]
["計画作成(変更)日　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"担当地域包括支援センター：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 "]
[]
["目標とする生活"]
["１日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"１年"]
[]
["アセスメント領域と\n現在の状況",null,null,"本人・家族の\n意欲・意向",null,"領域における課題\n（背景・原因）",null,"総合的課題","課題に対する\n目標と具体策\nの提案",null,"具体策についての意向\n本人・家族",null,"目標",null,"支援計画"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"目標についての\n支援のポイント",null,"本人等のｾﾙﾌｹｱ\nや家族の支援、\nｲﾝﾌｫｰﾏﾙｻｰﾋﾞｽ",null,"介護保険サービス\nまたは\n地域支援事業","サービス\n種別","事業所","期間"]
[]
["健康状態について",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"【本来行うべき支援ができない場合】"]
["□主治医意見書、生活機能評価等を踏まえた留意点",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"妥当な支援の実施に向けた方針",null,null,null,null,null,"総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント"]
[]
["基本チェックリストの（該当した質問項目数）／（質問項目数）をお書き下さい。"]
["地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい。"]
[null,null,"運動不足","栄養改善",null,"口腔内ケア","閉じこもり予防",null,"物忘れ予防","うつ予防",null,null,"地域包括支援センター",null,null,null,null,null,"計画に関する同意"]
["予防給付または地域支援事業",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"上記計画について、同意いたします。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"【確認印】",null,null,null,"        年     月     日  氏名                   印  "]